Chirurgie plastique : qu’est ce qui est remboursé ?

Chirurgie plastique : qu’est ce qui est remboursé ?

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La chirurgie réparatrice est née de la reconstruction maxillo-faciale et physique, suite aux ravages de la Première Guerre mondiale, et visant à redonner une intégrité à un visage ou à un corps abîmé. Considérée comme thérapeutique, elle est prise en charge, à la différence de la chirurgie esthétique, une “chirurgie de l’accessoire” qui ne repose pas fondamentalement sur des motivations médicales. Mais la frontière est parfois mince, les deux disciplines étant d’ailleurs réunies au sein d’une même spécialité chirurgicale. Pharma GDD fait le point sur ces deux chirurgies et leurs remboursements.

Chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice : quelle différence ?

Avant d’aborder la question du remboursement de la chirurgie esthétique et le remboursement de la chirurgie réparatrice, il convient de rappeler ce qu’elles signifient, car les confusions ne sont pas rares.

La chirurgie réparatrice

Il s’agit d’un type de chirurgie qui vise à reconstruire la dégradation de l’apparence physique. La chirurgie réparatrice peut intervenir par exemple à la suite d’un grave accident, en cas de malformation congénitale (exemple : lorsque l’on naît avec un bec de lièvre), en cas d’une maladie (exemple : un cancer du sein débouchant sur son ablation). En somme, il est question de réparer un dommage ou un traumatisme qui a été causé au corps. Le but premier n’est pas d’embellir le corps.

La chirurgie esthétique

La chirurgie esthétique répond plus à une logique de confort personnel. Elle permet à chacun de modifier son apparence dans un souci d’esthétisme. C’est un choix purement personnel, non motivé par des raisons médicales. Cela concerne des opérations comme les augmentations mammaires, les liftings, les liposuccions, etc.

La plupart des actes médicaux et des traitements sont remboursés directement par l’Assurance Maladie. Certains d’entre eux nécessitent ce que l’on appelle un accord préalable entre le patient, le professionnel de santé et l’Assurance Maladie. C’est le cas dans les actes de chirurgie plastique.

Les opérations de chirurgie plastique au niveau du visage

Le nez

L’intervention est remboursée si elle remodèle la cloison nasale. Une cloison nasale déviée est toujours la conséquence d’un traumatisme, accident ou encore d’une malformation congénitale entraînant une gêne respiratoire. En revanche, une rhinoplastie pour corriger un nez trop long, trop large ou trop gros ne l’est pas. En conséquence une opération visant à rectifier une bosse sur le nez, si elle est d’origine non traumatique, n’est pas remboursée, même si elle provoque un complexe. En cas de troubles de la respiration, il est toutefois possible de soumettre une demande d’entente préalable à la Sécurité ­sociale.

Les oreilles décollées

Il s’agit d’une malformation congénitale. L’opération qui consiste à les recoller (otoplastie) est prise en charge chez l’enfant comme chez l’adulte, à partir du moment où elle provoque un complexe important chez le sujet jeune ou une gêne sociale chez l’adulte. Ces critères sont soumis à l’appréciation du chirurgien plasticien.

Le menton et les lèvres

Le menton en galoche ou très fuyant : les personnes concernées peuvent en être très complexées, mais l’opération n’est prise en charge, avec entente ­préalable, que si la disharmonie entraîne un problème maxillo-facial. Un enfant né avec une fente dans la lèvre (bec de lièvre) peut être opéré dès l’âge de 3 mois afin d’éviter les problèmes d’élocution et les difficultés à s’alimenter, dans ce cas l’opération est remboursée.

Les opérations de chirurgie plastique au niveau du corps

Les seins

  • Toutes les reconstructions mammaires à la suite d’un cancer du sein sont prises en charge, quelle que soit la méthode utilisée.
  • La réduction mammaire est également dispensée d’entente préalable, à condition que la partie enlevée pèse au moins 300 g par sein.
  • Les augmentations mammaires sont remboursées, après entente préalable, seulement dans trois situations : si la taille de bonnet est inférieure à A, les seins sont tubéreux (en forme de tube) ou avec une asymétrie très marquée correspondant à au moins un bonnet d’écart.
  • Le lifting de seins qui tombent, même après une grossesse, n’est pas remboursé.

Le ventre

L’abdominoplastie est une opération consistant à retendre et à supprimer la peau en surplus au niveau de l’abdomen. Quelle qu’en soit l’origine (fort amaigrissement, grossesse(s)…), elle est remboursée, après entente préalable, si la peau recouvre une partie du pubis.

La silhouette

Qu’il s’agisse des bras, des jambes ou des fesses ou encore de la lipoaspiration, seules les interventions qui font suite à un amaigrissement important, après une chirurgie de l’obésité notamment, peuvent être remboursées avec entente préalable.

La peau

Toutes les brûlures, morsures et cicatrices causées par une maladie ou un accident sont prises en charge. S’il est (pré)cancéreux, l’enlèvement d’un grain de beauté peut faire l’objet d’un remboursement.

Chirurgie les tarifs moyens et bases de remboursement

Opération du nez

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* : 1 000 à 2 500 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 175 à 347 €

Oreilles

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* : 800 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 236 €

Augmentation mammaire

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* :  2 000 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 303 €

Réduction mammaire

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* : 1 900 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 408 €

Asymétrie mammaire

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* : 900 à 1 000 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 175 à 252 €

Opération du ventre

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* : 1 800 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 346 €

Chirurgie de la silhouette

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* :  2 900 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 423 €

Opération de la peau

  • Tarif moyen avec dépassement d’honoraires* : 100 à 300 €
  • Base de remboursement de la Sécurité sociale** : 28 à 155 €

 

*Données du Syndicat national de la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.
** La base de remboursement de la Sécurité sociale englobe l’acte chirurgical et l’anesthésie.

Chirurgie plastique remboursée : comment ça marche ?

Pour que ces opérations soient couvertes, une entente préalable est souvent requise. Le processus se déroule alors en 5 étapes :

  1. Le chirurgien fait la demande de remboursement par formulaire.
  2. Le patient envoie le formulaire à sa caisse primaire d’Assurance-maladie en recommandé avec accusé de réception.
  3. Une absence de réponse dans les 15 jours à la réception du courrier signifie que le remboursement est validé par l’organisme. Les chirurgiens plasticiens mettent toutefois les patientes en garde contre ce principe et leur conseillent de relancer l’Assurance-maladie.
  4. Une convocation peut être envoyée par le médecin-conseil de l’Assurance-maladie, afin de prévoir un examen clinique. Celui-ci permet de vérifier si l’acte est éligible au remboursement.
  5. En cas de refus,vous pouvez faire appel dans les 2 mois à réception de la décision. Une nouvelle expertise sera menée par un chirurgien plasticien mandaté par la Sécurité sociale.

 

Dans le cas d’une opération remboursée sans entente préalable, un dossier bien documenté suffit à déclencher la prise en charge.

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